loader

Tärkein

Syistä

Diabetes mellitus tyyppi 2. Verestä. Patogeneesi. Klinikalla. Diagnoosi. MTSP: n hoito.

- krooninen sairaus, joka johtuu insuliiniresistenssistä ja suhteellisesta insuliinipuutoksesta.

Tyypin 2 diabetes mellitus

Multifaktoriasairaus, jolla on perinnöllinen alttius (DM 2: n läsnäollessa yhdessä emoyhtiössä, todennäköisyys sen kehittymiselle jälkeläisille koko elinaikana on 40%.)

Riskitekijät diabeteksen kehittymiselle ovat:

  1. Liikalihavuus, erityisesti viskeraalinen
  2. etnisyys
  3. Seisova elämäntapa
  4. Ravitsemuksen ominaisuudet
  5. Arteriainen verenpainetauti

Tyypin 2 diabetes mellituksen patogeneesi

Perusta on betta-solujen eritys toimintahäiriö, joka koostuu hidastamalla insuliinin varhaista erittymistä vapautumista vasteena verensokeritason nousuun.

Tässä 1. (nopea) vaihe eritystä, joka on tyhjä vesikkelit kertynyt insuliini on käytännöllisesti katsoen poissa, ja 2. (hidas) vaihe erityksen suoritetaan vasteena vakauttaa hyperglykemia jatkuvasti tonic-tilassa, ja vaikka ylimäärä insuliinin eritystä taso glukoosi taustalla insuliiniresistenssiä ei ole normaalia.

Giperinsuliemii seuraus on vähentää herkkyyttä ja insuliinireseptorien lukumäärää, sekä tukahduttaminen postreceptor välittäviä mekanismeja insuliinin vaikutuksia (insuliiniresistenssi).

Lihas- ja rasvasolujen pääasiallisen glukoositransportin sisältö vähenee 40% henkilöillä, joilla on lihaksikas lihavuus ja 80% D1-tyypin potilailla. Maksasyövän insuliiniresistenssin ja portaalin hyperinsulinemian seurauksena maksaan kohdistuu glukoosin hyperpromia, ja paheneminen hyperemema kehittyy.

Itsenäisesti hyperketemia vaikuttaa haitallisesti betta-solujen eritykseen - glukoosimyrkyllisyyteen. Jo pitkään, vuosia ja vuosikymmeniä, nykyiset hyperglykemia johtaa lopulta ehtyminen insuliinin tuotantoa beetasolujen ja potilaalla on joitakin oireita puutos insuliinia - laihtuminen, ketoosi liittyviä tartuntatauteja.

Tämän seurauksena voit valita 3 tasoa:

  1. heikentynyt insuliinin eritys
  2. perifeeriset kudokset muuttuvat resistentteiksi
  3. maksa lisää glukoosin tuotantoa

diagnostiikka tyypin 2 diabetes mellitus

  1. Nopea glukoosin mittaus (kolme kertaa).
    Veren plasman glukoosin normaali taso tyhjänä vatsaan on jopa 6,1 mmol / l.
    Jos 6.1 - 7.0 mmol / l - heikentynyt paastoglykemia.
    Yli 7 mmol / l - diabetes mellitus.
  2. Glukoosioleranssitesti. Se suoritetaan vain kyseenalaisilla tuloksilla eli jos glukoosi on 6,1 - 7,0 mmol / l.
    14 tuntia ennen tutkimusta, nälkä on määrätty, sitten otetaan verta - alustava glukoosipitoisuus vahvistetaan ja annetaan sitten 75 g glukoosia, joka on liuotettu 250 ml: aan vettä. 2 tunnin kuluttua ota verta ja katso:
    - Jos alle 7,8 on normaalia glukoositoleranssia.
    - Jos 7,8-11,1 sitten häiriintynyt suvaitsevaisuus glukoosia.
    - jos yli 11,1 sitten SD.
  3. C-peptidin määrittäminen, tämä on välttämätöntä differentiaaliseen diagnoosiin. Jos kyseessä on tyypin 1 diabetes, C-peptiditason on oltava lähempänä 0 (0-2), jos on yli 2, tyypin 2 diabetes.
  4. Tutkimus glykosyloidusta hemoglobiinista (hiilihydraattiaineenvaihdunnan indeksi viimeisten kolmen kuukauden ajalta). Korko on alle 6,5-45 vuotta. 45 vuoden jälkeen 65 - 7,0%: iin. 65 vuoden jälkeen - 7,5-8,0%.
  5. Glukoosin määritys virtsassa.
  6. Asetoni virtsassa, Lange-määritys.
  7. OAK, OAM, BH, glykeeminen profiili.

Kliiniset ilmiöt tyypin 2 diabetes mellitus

Vakava sairauden aloitus. Symptomatologia on heikosti ilmaistu (ketoasidoosin heikentyminen). Usein yhdistelmä liikalihavuuteen (80% diabetesta sairastavilla potilailla) ja verenpainetauti.
Tauti on usein edeltää insuliiniresistenssi (metabolinen oireyhtymä) oireyhtymä, liikalihavuus, hypertensio, hyperlipidemia ja dyslipidemia (korkea triglyseridipitoisuus ja alhainen HDL-kolesterolipitoisuus), ja usein hyperurikemia.

  1. hyperglykemia oireyhtymä (polydipsia, polyuria, kutina, laihtuminen 10-15 kg 1-2 kuukautta.. ja ilmaisivat yleinen lihasheikkous, heikentynyt suorituskyky, uneliaisuus. Alussa tauti, jotkut potilaat saattavat kokea ruokahalun lisääntyminen)
  2. Glukosuria-oireyhtymä (virtsan glukoosi).
  3. Akuuttien komplikaatioiden oireyhtymä
  4. Myöhäisten kroonisten komplikaatioiden oireyhtymä.

hoito tyypin 2 diabetes mellitus

Tyypin 2 diabeteksen hoito koostuu neljästä osasta: ruokavaliohoito, liikunta, suun kautta annettavat hypoglykeemiset lääkkeet, insuliinihoito.
Hoidon tavoitteet
■ Tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden hoidon päätavoitteena on glykemian hallinta.
■ Säilytetään glykosyloidun hemoglobiinin taso.
■ Normalisointi yleinen tila: Kasvu ruumiinpainon kontrolloimiseksi, puberteetin, verenpaineen (enintään 130/80 mm Hg), veren rasva-arvoihin (LDL-kolesteroli 3 mmol / l, HDL-kolesterolin enemmän kuin 1,2 mmol / l triglyseridien 1,7mmol / l), ohjaus kilpirauhasen toimintoja.

Ei-lääkehoito
Lääkärin pääasiallinen tehtävä on vakuuttaa potilas tarpeesta muuttaa elämäntapaa. Kehon painon vähentäminen ei ole aina ainoa tavoite. Liikunnan lisääntyminen ja ruokavalion muutokset vaikuttavat myös myönteisesti, vaikka laihtuminen ei onnistu.

Virtalähde

■ periaatteet ravitsemuksen tyypin 2 diabeteksessa: noudattaminen normokaloriynoy (lihavuus - kalori) ruokavaliota rajoitettu tyydyttyneitä rasvoja, kolesterolia ja hiilihydraattien vähentäminen vastaanotossa (enintään 1/3 kaikista hiilihydraatteja).
■ Ruokavalio nro 9 - perusterapia tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille. Päätavoitteena on vähentää painoa lihavissa potilailla. Ruokailun noudattaminen johtaa usein metabolisen häiriön normalisointiin.
■ Liiallinen paino, vähäkalorinen ruokavalio (≤1800 kcal).
■ Sulavien hiilihydraattien (makeiset, hunaja, makeat juomat) rajoittaminen.
■ Suositeltu elintarvikekoostumus kalorimäärällä (%):
✧ monimutkaiset hiilihydraatit (pasta, viljat, perunat, vihannekset, hedelmät) 50-60%;
✧ tyydyttyneet rasvat (maito, juusto, eläinrasva) alle 10%;
✧ monityydyttymättömät rasvat (margariini, kasviöljy) alle 10%;
✧ Proteiinit (kala, liha, siipikarja, munat, kefiiri, maito) alle 15%;
✧ alkoholi - enintään 20 g / vrk (sisältää kaloreita);
✧ kohtuuton sokerin korvikkeiden kulutus;
✧ ja verenpaineesta on tarpeen rajoittaa taulukon suolan saanti 3 grammaan päivässä.

Fyysinen aktiivisuus

Vahvistaa insuliinin hypoglykeemistä vaikutusta, edistää anti-aterogeenisen LDL: n pitoisuuden kasvua ja painon laskua.
■ yksilöllinen valinta, ottaen huomioon potilaan ikä, komplikaatioiden ja samanaikaisten sairauksien esiintyminen.
■ Kävelyä kannattaa suositella ajamisen sijasta, kiipeämällä portaikkoa hissin sijaan.
■ Yksi tärkeimmistä edellytyksistä on liikunnan säännöllisyys (esimerkiksi päivittäin 30 minuutin kävely, uiminen 1 tunti 3 kertaa viikossa).
■ On syytä muistaa, että voimakas fyysinen rasitus voi aiheuttaa akuutteja tai viivästyneitä hypoglykeemisiä sairauksia, joten harjoittelujärjes- telmää tulee "harjoittaa" itsensä hoidossa glykemialla; tarvittaessa hypoglykeemisten aineiden annostus on korjattava ennen kuormitusta.
■ Veren glukoosipitoisuuden ollessa yli 13-15 mmol / l, fyysistä aktiivisuutta ei suositella.

lääkitys tyypin 2 diabetes mellitus

Hypoglykeemiset aineet
■ Jos ruokavalion ja liikunnan vaikutusta ei ole, määrätä hypoglykeeminen lääke.
■ Kun paastoglykemia on yli 15 mmol / l, oraaliset hypoglykeemiset lääkkeet lisätään välittömästi ruokavalioon.

1.Preparaty vähentää insuliiniresistenssiä (herkistävät aineet).

Tämä sisältää metformiinin ja tiatsolidiinidionit.

Metformiinin aloitusannos on 500 mg yöllä tai illallisen aikana. Tulevaisuudessa annosta suurennetaan 2-3 grammalla 2-3 annosta kohti.

Metformiinin toimintakeino:
-GNG: n tukahduttaminen maksassa (maksan alentunut glukoosin tuotanto), mikä johtaa paastoglukoosin vähenemiseen.
-insuliiniresistenssin väheneminen (glukoosin lisääntynyt käyttö perifeerisissä kudoksissa, erityisesti lihaksissa).
-anaerobisen glykolyysin aktivaatio ja glukoosin imeytymisen väheneminen ohutsuolessa.
Metformiini on valittu lääkkeeksi liikalihavuutta sairastaville potilaille. Metformiinihoito liikalihavuutta sairastavilla potilailla vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä ja kuolleisuutta. Metformiini ei stimuloi insuliinin eritystä haimasyövän β-soluilla; veren glukoosin pitoisuuden lasku johtuu maksan glukoneogeneesin inhibitioista. Metformiinin nimeäminen ei johda hypoglykemian kehittymiseen ja sillä on edullinen vaikutus liikalihavuuteen (verrattuna muihin diabeteslääkkeisiin). Metformiinin monoterapia vähentää ruumiinpainoa useilla kilogrammoilla; kun lääkeaine yhdistetään sulfonyyliureaan tai insuliiniin, metformiini ehkäisee painonnousua.
Haittavaikutusten joukossa on melko usein dyspepsiä ilmiöitä. Koska metformiini ei ole stimuloiva vaikutus insuliinin tuotantoa, monoterapian tätä lääkettä ei kehity hypoglykemia eli sen vaikutus kutsutaan antihyperglykeemisiä, eikä hypoglykeemistä.
Vasta-aiheet - raskaus, vaikea sydämen, maksan, munuaisten ja muiden elinten vajaatoiminta

Tiatsolidiinidionien (pioglitatsoni, rosiglitatsoni) ovat agonisteja gammareseptoreihin, peroksisomiproliferaattorin aktivoima (PPAR-gamma). Tiatsolidiinidionien aktivoituu glukoosin ja rasvojen aineenvaihduntaan lihasten ja rasvakudoksessa, mikä johtaa lisääntyneeseen aktiivisuuteen endogeenisen insuliinin, eli insuliiniresistenssiä vianetsintä. Päivittäinen annos pioglitatsonin - 15-30 mg / päivä, rozinlitazona -4-8 mg (1-2 annosta). Erittäin tehokas tiazolidindinov yhdessä metformiinin kanssa. Este tarkoitukseen - maksa-arvojen kohoaminen. Paitsi hepatotoxicity viittaa sivuvaikutuksia nesteen kertymistä elimistöön ja turvotuksia loit kehittyvät usein yhdessä insuliinien.

2. Valmisteet, jotka vaikuttavat betta-soluihin ja edistävät insuliinin erityseritystä (sala- geenia).

Näihin kuuluvat sulfonilamocheviny ja aminohappojohdannaiset, joita käytetään pääasiassa aterian jälkeen. Pääkohde sulfonyyliurean lääkkeet ovat beeta-solut haiman saarekkeiden. sulfonyyliurean valmisteet sitoutuvat kalvon beeta-solujen spesifisten reseptorien kanssa, tämä johtaa sulkemiseen ATP-riippuvaiseen kaliumkanavaan ja depolarisaation solukalvojen, mikä puolestaan ​​edistää avaamista kalsiumkanavia. kalsiumin saanti johtaa sisäänpäin niiden degranulaatio ja insuliinin vapautumista veressä.

Sulfonyyliureat: klooripromatsiini.

Aminohappojen johdannaiset: Gliklazid, alku - 40, päivittäin - 80 - 320, kaksi kertaa päivässä vastaanoton; glibenklamidi; glipitsidi; glikuidoni

3. Lääkkeet, jotka vähentävät glukoosin imeytymistä suolessa.

Tähän sisältyvät akarboosi ja guarkumi. Vaikutusmekanismi akarboosin - palautuvia salpaus alfa-glykosidaasi ohutsuolessa, jolloin hidastaa prosessia fermentoimaan hiilihydraattien imeytymistä ja vähentää resorptionopeus ja glukoosin syöttämällä maksassa. Akrabozy alkuannos on 50 mg kolme kertaa päivässä, Dolni voidaan nostaa 100 mg kolme kertaa päivässä, lääke otetaan välittömästi ennen ateriaa tai aterian yhteydessä. Tärkein sivuvaikutus - suoliston dyspepsia, joka liittyy tuloa paksusuolen nevsosavsheysya hiilihydraatteja.

4.Biguanidy.

Mekanismi: glukoosin käyttö lihaskudoksella lisäämällä anaerobista glykolyysia endogeenisen tai eksogeenisen insuliinin läsnä ollessa. Tämä sisältää metformiinin.

Ensin nimittelen monoterapia, useimmiten metformiini - jos glykoitunut hemoglobiini on korkeintaan 7,5%.

Metformiinin nimittäminen 850 mg: n annoksella 2 kertaa päivässä kasvaa asteittain 1000: een.

Jos glykaatti on 7,5 - 8,0% - niin kahta komponenttiohjelmaa (sekretogeeni + metformiini).

Yli 8,0% - insuliinihoito.

Muut lääkkeet ja komplikaatiot

■ Asetyylisalisyylihappo. Käytettiin tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden hoidossa sekä makrovaskulaaristen komplikaatioiden ensisijaisena ja toissijaisena ehkäisynä. Päivittäinen annos on 100-300 mg.
■ Verenpainelääkkeet. Tavoitearvo korvaus tyypin 2 diabetes on säilyttää verenpaine alle 130/85 mmHg, mikä vähentää sydän- ja komplikaatioita. Jos lääkehoitoa ei ole tehty (normaalin ruumiinpainon ylläpitäminen, suolan väheneminen, liikunta) lääkitys määrää. Lääkkeet valinta ovat ACE-estäjät, jotka lisäksi hyvännäköinen vaikutus verenpaineeseen, vähentää riskiä kehittymistä ja etenemistä nefropatia. Kun etusija annetaan niiden siedä salpaajat angiotensiini II: n reseptorien, kalsiumkanavan salpaajat (nedegidropiridinovogo sarja) tai selektiivinen β-salpaajat. Yhdistettynä IHD: n kanssa on suositeltavaa yhdistää ACE-estäjiä ja adrenoblockereita.
■ dyslipidemia. Tyypin 2 diabeteksen kanssa dyslipidemia tapahtuu itsestään. Kaikista lipidispektrin parametreistä tärkein on LDL-kolesterolitason pitäminen alle 2,6 mmol / l. Tämän indikaattorin saavuttamiseksi käytetään hypocholester-ruokavaliota (alle 200 mg kolesterolia päivässä), jolloin tyydyttyneiden rasvojen rajoitus (alle 1/3 kaikista syötävistä rasvoista) on rajoitettu. Kun ruokavaliohoito on tehottomampi, valittavat lääkkeet ovat statiineja. Terapeuttinen hoito statiinien kanssa on tarkoituksenmukainen paitsi sekundaarisena myös primaarisena ennaltaehkäisynä IHD: n, makroangiopatian, kehittymisen kannalta.
■ Triglyseridit. Hiilihydraattien aineenvaihdunnan korvaaminen monissa tapauksissa ei johda triglyseridien tason normalisointiin. Erillisellä hypertriglyseridemialla valittavat lääkkeet ovat fibiinihappojen (fibraatti) johdannaisia. Triglyseridien tavoitearvot tyypin 2 diabetekselle ovat alle 1,7 mmol / l. Yhdistetyn dyslipidemian valinnassa käytettävät lääkkeet ovat statiineja.
■ nefropatia. Nephropatia on usein DM 2 tpp: n komplikaatio, sairauden puhkeamisessa jopa 25-30%: lla potilaista on mikroalbuminuria. Nefropatian hoito alkaa mikroalbuminurian vaiheella, valituilla lääkkeillä on ACE: n estäjiä. BP: n normalisointi ACE: n estäjien käytön yhteydessä vähentää nefropatian etenemistä. Kun proteiiniuria ilmenee, verenpaineen tavoitearvot (jopa 120/75 mmHg) muuttuvat kovemmiksi.
■ Polyneuropatia. Neuropatia on yksi syy haavainen jalka vikoja (diabeettinen jalka oireyhtymä). Perifeerisen neuropatian diagnosointi suoritetaan tärinän ja tuntoherkkyyden tutkimuksessa. Kliinisten ääreishermosairauksien hoitoon käytetään trisyklisiä masennuslääkkeitä, karbamatsepiinia.
■ Autonomiset neuropatiat. Hoidon tavoitteet ovat ortostaattisen hypotension, gastroepesiinin, enteropatian, erektiohäiriön ja neurogeenisen virtsarakon oireiden eliminointi.
■ Retinopatia. Noin 1/3 potilaista, joilla on äskettäin diagnosoitu tyypin 2 diabetes, on retinopatia. Diabeettiselle retinopatialle ei ole patogeenistä hoitoa, laser-fotokoagulaatiota käytetään proliferatiivisen diabeettisen retinopatian etenemisen vähentämiseen.
■ Kaihi. DM liittyy kaihien nopeaan kehittymiseen, diabeteksen korvaaminen voi hidastaa objektiivin pilkkoutumista.

Potilaan jatkokoulutus

■ Glykemian itsevalvonta - taudin puhkeamisen ja dekompensaation aikana joka päivä.
■ Glykosyloitu hemoglobiini - 3 kuukauden välein.
■ biokemiallinen analyysi verta (kokonaisproteiinia, kolesteroli, triglyseridit, bilirubiini, aminotransferaasi, urea, kreatiniini, kalium, natrium, kalsium) - 1 kerran vuodessa.
■ Veren ja virtsan yleinen analyysi - kerran vuodessa.
■ Mikroalbuminurion määritelmä - 2 kertaa vuodessa diabeteksen diagnosoinnista.
■ Verenpaineen hallinta - jokaisen lääkärisi käyntien yhteydessä.
■ EKG - kerran vuodessa.
■ Kardiologin kuuleminen - kerran vuodessa.
■ Jalkojen tarkastus - jokaisen lääkärintarkastuksen yhteydessä.
■ Silmätautitutkimus (suora silmätaudit, joissa on laaja oppilas) - kerran vuodessa diabeteksen diagnoosista, indikaatioiden mukaan - useammin.
■ Neurologin kuuleminen - kerran vuodessa diabeteksen diagnosoinnista.

Potilaskasvatus

On tarpeen kouluttaa potilas "tyypin 2 diabetes mellituksen potilaan koulussa" -ohjelmaan. Kaikki krooniset sairaudet edellyttävät potilaan ymmärtävän, mitä hän on sairas, mitä hän uhkaa ja mitä on tehtävä vammaisuuden estämiseksi ja hätätilanteissa. Potilaan tulisi suunnata hoidon taktiikoihin ja hänen kontrollinsa parametreihin. Hänen pitäisi pystyä suorittamaan valtion itsetarkkailu (jos se on teknisesti mahdollista) ja tietää taudin laboratorio- ja fyysisen valvonnan taktiikat ja järjestys, yritä ehkäistä taudin komplikaatioiden kehittymistä itsenäisesti. Diabetesta sairastava ohjelma sisältää diabeteksen, ravitsemuksen, itsetarkkailun, huumeidenkäsittelyn ja komplikaatioiden ennaltaehkäisyyn liittyvät yleiset kysymykset. Ohjelma on toiminut Venäjällä 10 vuoden ajan, joka kattaa kaikki alueet ja lääkärit tietävät sen. Potilaiden aktiivinen harjoittelu johtaa parempaan hiilihydraattien metaboliaan, painonpudotukseen ja lipidien metaboliaan.
Yleisin itsetarkkailumenetelmä, ilman laitteiden käyttöä, on glukoosipitoisuuden määrittäminen veressä testiliuskojen avulla. Kun testiliuskaa käytetään veripisarassa, tapahtuu kemiallinen reaktio, mikä johtaa värimuutokseen. Sitten koeliuskan väriä verrataan väriaineeseen, jota käytetään ampulliin, jossa koeliuskat on varastoitu ja siten verensokeripitoisuus on visuaalisesti määritetty. Tämä menetelmä ei kuitenkaan ole riittävän tarkka.
Tehokkaampi itsevalvontakeino on glukomeraarien käyttö - yksittäiset laitteet itsevalvontaan. Kun käytetään glukomeraattoreita, analyysimenetelmä on täysin automatisoitu. Minimi määrä verta tarvitaan analyysiin. Lisäksi glukoositarpeille toimitetaan usein muistia, jonka avulla voit tallentaa aikaisemmat tulokset, jotka sopivat diabeteksen hallintaan. Glucometers ovat kannettavia, tarkkoja ja helppokäyttöisiä laitteita. Tällä hetkellä on monia tyyppejä glucometers. Kaikilla instrumenteilla on omat erityispiirteensä, joiden on oltava ohjeita. Glukoosimetrit sekä visuaaliset nauhat ovat kertakäyttöisiä, kun taas tietyn yrityksen glukometrisesti vain valmistajan tuottamat nauhat ovat sopivia. Ihanteellinen itsetarkkailuun on verensokerin mittaus tyhjässä mahassa ennen peruselintarvikkeita ja 2 tuntia syömisen jälkeen ennen nukkumaanmenoa. Glykemian säännöllinen mittaus on välttämätöntä, kun valitaan annos insuliinihoidolle ja dekompensaatiolle. Korvauksen aikaansaamisessa ja huonon terveydentilan puutteessa harvinaisempi itsevalvonta on mahdollista.
Määrittäminen sokerivirtsaisuuteen - vähemmän informatiivinen tapa arvioida tilan organismin, koska se riippuu yksilöstä "munuaisten kynnys" ja se edustaa keskimääräistä verensokeri ajan kuluttua viimeisen virtsaaminen, eikä vastaa todellista verensokerin vaihteluita.
Toinen itsetarkkailutapa on määritellä asetonin sisältö virtsassa. Tyypillisesti, asetoni virtsassa on tarpeen määrittää, jos veren glukoositasoa indikaattoreita tarpeeksi kauan ylittivät 13,0 mmol / l tai glukoosia virtsassa oli 2% ja yli, ja myös äkillinen terveyden heikkenemistä, kun merkkejä diabeettinen ketoasidoosi (pahoinvointi, oksentelu, suun hajotus, asetonin hajut jne.) ja muiden tautien esiintymisen yhteydessä. Asetonin havaitseminen virtsassa viittaa diabeteksen kooman kehittymisriskiin. Tässä tapauksessa sinun on välittömästi neuvoteltava lääkärin kanssa.

näkymät

Normaalin glukoosipitoisuuden pitäminen voi viivästyttää tai estää komplikaatioiden kehittymisen.
Ennuste määräytyy vaskulaaristen komplikaatioiden kehittymisen perusteella. Sydän- ja verisuonisairauksien ilmaantuvuus DM-potilailla (9,5-55%) on huomattavasti suurempi kuin yleisessä väestössä (1,6-4,1%). Syöpäpotilaiden riski diabeettisissa potilailla, joilla on samanaikainen hypertensio, kasvaa 14 kertaa 10 vuoden aikana. Diabeetikoilla alhaisten ääripäiden leesioiden esiintyvyys kasvoi voimakkaasti gangreenin kehittymisen ja sen jälkeisen amputoinnin avulla.

17 RYHMÄ SOKERIN DIABETIT

Diabetes mellitus (DM) - sairausryhmä, jolle on ominaista krooninen hyperglykemia 1. Diabeteksen patogeneesin ytimessä on ruumiin insuliinin vajaatoiminta, joka voi olla:

- absoluuttinen - rikkoo insuliinin erittymistä;

◊ insuliinin reseptorien määrän vähenemisellä solujen pinnalla ja solujen sietokyvyn kehittymiselle sen vaikutukseen;

◊ glukoosisynteesin lisääntyessä kehossa 2.

Diabeteksen epidemiologia

DM on tavallisin hormonaalinen sairaus: vuonna 2000 kirjattiin 151 miljoonaa tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta kaikkialla maailmassa. Tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden määrä on noin 4 kertaa vähemmän. Suurin osa diabetesta sairastavista potilaista kärsii samanaikaisesti useista sairauksista, joista yleisimpiä ovat ateroskleroosi, IHD ja AH. Noin 25% DM-potilaista tarvitsee jatkuvasti insuliinivalmisteita.

Diabetes mellituksen etiologia ja patogeneesi

insuliini - polypeptidihormoni, joka koostuu kahdesta aminohappoketjusta. Insuliinin synteesi esiintyy Langerhans-haiman saarekkeiden β-soluissa. Syntetisoitu insuliini kerääntyy näiden solujen eritysrakeihin sinkkiä sisältävien kiteiden muodossa.

1 Hyperglykemia - glukoosipitoisuuden kasvu veressä yli 6,1 mmol / l.

Jotkut hormonit (glukoni, adrenaliini ja glukokortikoidit) stimuloivat glukoosin synteesi kehossa ja / tai inhiboivat insuliinin synteesiä.

Insuliinin vapautumista eriterakkuloissa veressä vaikuttavat useat tekijät 1, tärkeimmät joista - veren glukoosipitoisuuden (syömistä nousu insuliinin eritystä havaitaan). Langerhansin saarekkeiden β-soluissa insuliinin vapautumisprosesseissa on mukana kaliumkanavia, joiden läpäisevyyttä säätelevät ATP. Veren glukoosin pitoisuuden kasvaessa sen saanti β-soluihin kasvaa, mikä johtaa ATP: n synteesin lisääntymiseen ja kaliumkanavien sulkemiseen. Tämä prosessi aiheuttaa solumembraanin depolarisaatiota ja lisää Ca ++ -ionien saantia soluun, mikä johtaa insuliinin vapautumiseen rakeista.

Insuliinin metabolia. Plasman insuliinilla ei ole kantajaproteiinia, joten sen puoliintumisaika ei ylitä 5-7 minuuttia. Insuliinin aineenvaihdunta on erityisen aktiivinen maksassa ja munuaisissa (raskaana olevilla naisilla istukoissa). Yhdessä maksa-arvotilassa jopa 50% sen sisällä olevasta insuliinista häviää plasmasta. Kaksi entsyymijärjestelmää osallistuu insuliinin metaboliaan: insuliinikohtaiseen proteinaasiin, jota esiintyy monissa kehon kudoksissa, mutta pääasiassa maksassa ja munuaisissa; glutationi-insuliinitransshydrogenaasi.

Solupinnalla insuliinimolekyylit ovat vuorovaikutuksessa insuliinireseptorit, jotka ovat glykoproteiinikomplekseja, jotka koostuvat kahdesta alayksiköstä (a ja p), jotka ovat toisiinsa sidotut disulfidisiltojen kanssa. A-alayksikkö sijaitsee ekstrasellulaarisesti ja on vastuussa yhteydestä insuliinimolekyylin ja p-alayksikön kanssa signaalin muuntamiseen. Reseptoreja insuliiniin syntetisoidaan jatkuvasti ja hajotetaan, reseptorin keskimääräinen elinikä membraanin pinnalla on 7-12 tuntia ja niiden määrä solun pinnalla saavuttaa 20 tuhatta.

Joillakin potilailla diabetes esiintyy sellaisten vasta-aineiden muodostumisella, jotka häiritsevät reseptorin sitoutumista insuliinille, mikä johtaa insuliiniresistenssi. Geenitekniikan aiheuttamat reseptorirakenteet ovat erittäin harvinaisia.

Insuliinin fysiologiset vaikutukset kehossa

• Stimuloi glukoosin kuljetusta solukalvon läpi helpottamalla diffuusiota. Glukoosin saanti lihaksen ja rasvasolujen määrään määrää sen intensiteetin

1-adrenomimetics (epinephrine) estävät insuliinin eritystä jopa glukoosin läsnä ollessa, p-adrenomimetiksellä on vastakkainen vaikutus.

fosforylaatio ja aineenvaihdunta. Noin puolet elimistöön tulevasta glukoosista kulutetaan energian tarpeisiin (glykolyysi), 30 - 40% muuttuu rasvaksi ja noin 10% glykogeeniksi.

• Vähentää glukoosin pitoisuutta veriplasmassa.

• Stimuloi proteiinien synteesiä ja estää niiden hajoamista - anabolisia vaikutuksia.

• Stimuloi solujen kasvua ja lisääntymistä.

Diabeteksen insuliinipuutos johtaa ensisijaisesti solujen glukoosinoton vähenemiseen ja hyperglykemiaan. Erityisen suuri glukoosipitoisuus veriplasmassa havaitaan pian syömisen jälkeen (ns postprandial hyperglykemia).

Tavallisesti munuaisten glomerulit ovat läpäisemättömiä glukoosille, mutta plasman pitoisuuden kohoaminen yli 9-10 mmol / l, se alkaa eritellä aktiivisesti virtsaan (Glukosuria). Tämä puolestaan ​​johtaa virtsan osmoottisen paineen lisääntymiseen, hidastumiseen veden ja elektrolyyttien uudelleenabsorptioon. Päivittäisen virtsan tilavuus kasvaa 3-5 litraksi (vaikeissa tapauksissa - 7-8 litraa) - kehittyy polyuria, ja sen seurauksena - kuivuminen (Gipogidrata-seen) organismia (kuva 17-1), johon liittyy voimakas jano. Insuliinin puuttuessa proteiineja ja rasvoja on liiallinen jakautuminen, joita solut käyttävät energianlähteinä. Tämän vuoksi keho menettää typpeä (urean muodossa) ja aminohappoja, ja toisaalta se kerää myrkyllisiä lipolyysituotteita - ketonit 1. Ne ovat erittäin tärkeitä patofysiologiassa diabeteksen: erittymistä vahvoja happoja (asetetikkahappo ja β-hydroksivoihappo) johtaa menetykseen puskuria kationien, emäsreservi ja uupumus ketoasidoosi. Erityisen herkkä muutoksille osmoottisessa verenpaineessa ja aivokudoksen happo-emästasapainon parametreissä. Näin ketoasidoosin lisääntyminen voi johtaa siihen ketoasidoottinen kooma, ja sitten potilaan neuroneille ja kuolemalle aiheuttamat peruuttamattomat vahingot.

1 -asetyyli-CoA maksassa prosessissa nopean hapettumisen rasvahappojen, muunnetaan sitten asetoetikkahappo, joka muunnetaan β -gidroksimaslyanuyu happo ja dekarboksyloidaan asetonia. lipolyysiä tuotteita löytyy verestä ja virtsasta potilaista (ketoaineita tai ketoaineita).

Kuva 17-1. Insuliinin vajaatoiminnan patofysiologia kehossa

DM aiheuttaa useita komplikaatioita, jotka voivat olla vakavampia kuin taustalla oleva sairaus, jotka johtavat potilaiden vammaisuuteen ja kuolemaan. Useimpien komplikaatioiden sydän on verisuonien vaurio ateroskleroosin ja proteiinien glykosylaation aikana (glukoosin lisääminen proteiinimolekyyleihin).

Tärkeimmät diabetes mellituksen komplikaatiot

• Atherosclerosis (kohonnut veren vapaiden rasvahappojen), mikä puolestaan ​​johtaa kehitystä makrovaskulaarisiin komplikaatioiden (arteriosclerosis - välitön kuolinsyy diabeetikoilla 65%):

• Nephropatia (munuaisten vajaatoiminta) ja CRF: n eteneminen (esiintyy 9-18 prosentilla potilaista).

• neuropatia (pääasiassa ääreishermot).

• Retinopatia (verkkokalvovaurio, joka johtaa sokeuteen) ja kaihi (vähentynyt linssin läpinäkyvyys).

• Vähennetään organismin vastustuskykyä tartuntataudeille.

• Trofiset häiriöt (pitkäaikaisten epämuodostumien muodostumisen vuoksi). Erikseen eristetty diabeettinen jalka oireyhtymä, joka on määritelty infektio, haavauma ja / tai hävittäminen syvälle kudokseen pysähtyy liittyy neurologisia häiriöitä (neuropatia) ja tärkeimmät verenkierron heikkeneminen (angioedeema Patiala) valtimoissa alaraajojen. Diabeettinen jalka oireyhtymä on yleisin diabeteksen komplikaatio.

Diabetes mellituksen luokitus

Tällä hetkellä on olemassa kaksi pääasiallista kliinistä muotoa

Tämäntyyppisten diabeteksen vertailevat ominaisuudet esitetään taulukossa. 17-1.

Taulukko 17-1. Diabetes mellituksen päätyyppien vertailevat ominaisuudet

Taulukon loppu. 17-1

I-tyypin diabetes - polyetologinen oireyhtymä, joka aiheutuu insuliinin absoluuttisesta puutteesta, mikä johtaa hiilihydraattien rikkomiseen ja sitten muuntyyppisiin aineenvaihduntaan. Tyypin I diabeteksen aiheuttaa autoimmuunituhoutuminen insuliinia tuottavien solujen tuhoutumisesta (autoimmuuni suoritusmuoto) tai spontaanisti (idiopaattinen variantti). Tyypin I DM on autoimmuunisairaus, jossa erityiset vasta-aineet vaurioittavat Langerhansin saarekkeiden β-soluja vähitellen (useiden vuosien ajan) johtaen niiden täydelliseen kuolemaan. I-tyypin diabetes kehittyy yleensä nuorena ja vaatii elinikäisen insuliinihoito-hoidon.

Tyypin I diabetes diagnoosi on pakollinen vain määritettäessä glukoosin pitoisuus veriplasmassa (glukoosia) ja sen perusteella on tyypillinen kliininen näyttö (progressiivinen väheneminen painoindeksi, kehittyä ketoasidoosi, progressiivinen fyysinen heikkous) (taulukko. 17-2).

Taulukko 17-2. Diabeteksen laboratoriokriteerit glukoosipitoisuuden veressä (mol / l)

I-tyypin diabeteksen hoitoon kuuluu ruokavaliohoito, liikunta, insuliinihoito. Suuri merkitys on potilaiden koulutus, sillä potilas tulee lääketieteellisten suositusten pääasialliseksi toteuttajaksi.

Tyypin II diabetes - oireyhtymä hyperglykemian, krooninen sairaus, insuliiniresistenssin aiheuttamia ja edullinen suhteellinen insuliinin puutos, tai primäärisenä virheenä insuliinin erityksen kanssa tai ilman insuliiniresistenssiä. Tyypin 2 diabetes on 80% kaikista diabetestapauksista. Tyypin II diabetes

yleensä sairastua aikuisuuteen. Näillä potilailla on usein geneettinen alttius, ja niissä on tunnusomaista insuliinisynteesin (osittainen) säilyttäminen. Vaihtoehtoista insuliinihoitoa tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille ei yleensä tarvita.

On olemassa myös muun tyyppisiä diabetes: raskausdiabetes, diabetes keskellä aivolisäke - Cushing 1 tai pitkäaikaista käyttöä Glu-kokortikoidov ja potilailla, joilla on vakavia vaurioita haiman (akuutti ja krooninen haimatulehdus).

Diabetes mellituksen oireyhtymä

Tärkeimmät taudin merkit ovat nopea väsymys, polyuria (virtsan määrän lisääntyminen), polydipsia (jano, usein juominen) ja polyfagia (lisääntynyt ruokahalu). Lisäksi ihon ilmenemismuodot (kutina, erityisesti perineum, furuncles, carbuncles) ovat tyypillisiä, näkövamma, laihtuminen, ärtyneisyys.

SD: n aikana tila offset ja dekompensaatio. Jälkimmäisessä tapauksessa potilas kehittää kuivumista (kuiva iho ja limakalvot), inhibition, voimakkaasti lisääntynyt jano. Potilailla, joilla on kompensoimaton diabetes, on suuri riski kehittää ketoakidootti kooma. Välitön diabeteksen syitä vajaatoimintaan voi olla stressi, liiallinen liikunta, räikeänä ruokavaliosta, infektiot, paheneminen samanaikaisia ​​sairauksia. Diabeteksen komea voi kehittyä sekä hyper- että hypoglykeemisissa tiloissa. Hypoglykemia - tila, jossa glukoosin pitoisuus veressä on alle 3,5 mmol / l, joka liittyy aktivaatio con trinsulyarnyh hormonit (ensisijaisesti - lisämunuaisen katekoliamiinien vapautumista). Hypoglykeeminen kooma kehittyy nopeasti (muutamassa minuutissa), joka ilmenee vakava heikkous, sydämentykytys, kylmä hiki, tajunnan menetys. Koska hätäapua ei ole, hypoglykeeminen kooma voi johtaa potilaan kuolemaan. Hyperglykeeminen tila, jolle on hidas, asteittainen lisääminen oireita: jano, uneliaisuus, sekavuus kunnes hän menetti tajuntansa ja kehittää hyper-glykeemisen kooma.

1 oireyhtymälle ja taudille on ominaista glukokortikoidien lisääntynyt synteesi hormonin tuottavien kasvainten läsnä ollessa potilaassa.

Diabetes mellituksen potilaiden diagnoosi ja menetelmät

Diabeteksen esiintymistä voidaan epäillä tyypillisten valitusten (polyuria, polydipsia ja polyphagia) perusteella.

Tutkimuksessa on havaittu liikalihavuutta (tyypin II diabetes) tai laihtuminen (tyypin I diabetes), usein ihon kuivumista havaitaan. Kauaskantoisissa tautitapauksissa voi esiintyä troofisia häiriöitä (haavaumat, alemman raajojen gangreeni).

Diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan kuitenkin laboratoriotutkimuksia - glukoosin pitoisuuden määrittäminen veressä ja virtsassa. Joskus diagnosoinnin varmistamiseksi on tarpeen suorittaa stressitesti glukoosilla.

Ketoasidoosin diagnoosiin käytetään ketonirunkoissa virtsa-analyysiä.

kriteeri diabeteksen potilaan läsnäolon katsotaan lisäävän glukoosin konsentraatiota veressä tyhjänä vatsaan yli 6,1 mmol / l.

Kliiniset ja farmakologiset lähestymistavat tyypin I diabetes mellituksen hoitoon

Kaikilla tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla on elinikäinen insuliinin korvaushoito.

Insuliinin erittyminen terveessä ihmisessä tapahtuu epätasaisesti koko päivän. Seuraavat kaudet voidaan erottaa:

- insuliinin basaalinen (tausta) eritys, jonka arvo ei riipu ruoan saannosta ja on noin 1 yksikköä insuliinia tunnissa;

- ruoan aikana insuliinin erityinen erittyminen (stimuloituna) - noin 1-2 yksikköä insuliinia jokaista 10 grammaa hiilihydraattia kohden kehoon.

Tästä seuraa, että korvaushoitoa insuliinilla pitäisi simuloida monimutkaisia ​​fysiologisia kinetiikka insuliinin eritykseen: ennen ruokailua potilaan tulisi saada insuliinia lääkeaine lyhyt vaikutusaika, ja ylläpitää tarvittavan insuliinin keskittymistä välit aterioiden ja öisin - pitkävaikutteista lääkkeet hitaalla ( 1 U / tunti).

Potilaan hoitoon tarvittavien lääkkeiden annos riippuu glukoosin pitoisuudesta veressä, mikä vuorostaan ​​riippuu useista tekijöistä - ravinnon, liikunnan,

heikentää kompensointia. Insuliinin ylimääräinen pitoisuus on potilaan kannalta vaarallisempi kuin sen puutos; tämä johtuu siitä, että ylimäärällä insuliinia on hengenvaarallinen hypoglykeeminen sairaus. Siksi riittävää ja turvallista hoitoa voidaan tarjota vain, jos potilas on saanut erityiskoulutusta, johon on sisällyttävä seuraavat näkökohdat:

- tutustuminen rationaalisen ravitsemuksen sääntöihin diabeteksen kanssa (helposti assimiloitujen hiilihydraattien rajoittaminen);

- elintarvikkeen energia-arvon arviointi (tätä tarkoitusta varten käytetään erityisiä taulukoita tai "leipäyksiköiden" järjestelmää 1);

- koulutus oikeaan insuliinihoidon tekniikkaan;

- diabeteksen komplikaatioiden ehkäisyä (jalkahoito, diabeettisen jalka -oireyhtymän kehittymisen estäminen);

- hypoglykemiasta kärsivien potilaiden tuntemus ja hätätilanteiden hoitomenetelmät tässä kunnossa;

- opettaa potilaita sallimasta fyysisen aktiivisuuden tasosta;

- käyttäytymissääntöjen oppiminen ei-vakioisissa tilanteissa (miten edetä, jos toinen insuliinin injektio jätetään pois, mitä tulee hengitysinfektioon).

Yleisin insuliinihoito on nyt 2

• Ennen aamiaista - pitkävaikutteinen insuliini (12 h) + lyhytvaikutteinen insuliini.

• Ennen illallista - lyhytvaikutteinen insuliini.

• Ennen illallista - lyhytvaikutteinen insuliini.

• yöllä - insuliinin pidentynyt (12 h) toiminta. Hoidon vaikuttavuuden hallinta hoitaa itse potilas

(tai lääkärin, jos potilas ei pysty käyttämään sitä yksinään) käyttämällä kannettavia välineitä tai testiliuskoja veren glukoosin pitoisuuden määrittämiseksi.

1 Tässä tapauksessa kaikkien tuotteiden energia-arvon arvioidaan viljayksiköiden lukumääränä yhdessä osassa. Potilas on ehdottomasti rajoittaa ruokavaliota tiettyyn määrään viljayksiköitä sen mukaan, mitä hän voi suunnitella ateriansa.

2 Vaihtoehtoiset hoito-ohjelmat.

noin tehokkuutta osoittaa glukoosipitoisuuden saavuttamisen:

- ennen aterioita - 3,9-6,7 mmol / l;

- syömisen jälkeen - 1, myös yksi suun kautta annettavista hypoglykeemisista lääkkeistä (MTSP) lisätään hoitoon.

• Intensiivinen hoitostrategia. Tämän lähestymistavan avulla hoidon tavoitteena on saavuttaa glukoosin ja veren lipidien kohdekonsentraatio (taulukko 17-3). Tämä saavutetaan käyttämällä yhtä MTSP: tä ja jos se on tehottomana - useita lääkkeitä tai MIPS: n ja insuliinin yhdistelmää. Intensiivikäsittelyn lisäedellytykset ovat:

- kehon painon optimointi normaalitasolle;

- vähäkalorinen ruokavalio, jolla on alhainen hiilihydraatti- ja lipidipitoisuus;

- usein, murrosi (5-6 kertaa päivässä) ruokaa;

- fyysisen aktiivisuuden järkevä taso. Monikeskus-, kontrolloitu tutkimus, jossa oli mukana 5000 tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta, määritteli merkittävästi (21%) diabeteksen komplikaatioiden riskin intensiivisen hoidon taktiikan avulla.

1 Ruumiinpainon alentaminen tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla voi useissa tapauksissa ylittää insuliinisuoran ja normalisoida glukoosin pitoisuuden veressä.

Taulukko 17-3. Tyypin 2 diabeteksen hoidon tavoitteet

MPS: n tarkoitus on tarkoitettu niille potilaille, joiden ruokavalion noudattaminen yhdessä ruumiinpainon ja liikunnan vähenemisen kanssa 3 kuukauden ajan ei tarjoa korvausta hiilihydraattien aineenvaihdunnalle. Tällä hetkellä on käytettävissä kuutta farmakologista ryhmää MIPS: tä, joilla on erilaisia ​​toimintamekanismeja. Heidän valintansa on usein ongelma, jonka endokrinologin pitäisi päättää. Uudelleen diagnosoidun tyypin 2 diabeteksen hoitoon pidetään ensisijaisena vaihtoehtona ei-sulfonyyliurean sekretogeeniä, esimerkiksi meglitinidijohdannaisia ​​(repaglinidi). Niiden potilaiden hoidossa, joilla on pieni hyperglykemia ja lisääntynyt paino, on edullista antaa biguanideja ja vaikeammissa tapauksissa sulfonyyliureadijohdannaisia. Yhdistettäessä kaksi MPS: ää rationaalisesti katsotaan lääkkeiden yhdistetyksi käytöksi, joilla on erilaisia ​​mekanismeja (ks. Luku 27, taulukot 27-4). Asianmukaisen hoidon lisäedellytys on potilaiden koulutus.

Insuliini tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille on säädetty vain kompensoimiseksi:

- ketoasidoosi ja kooma;

- tartuntatautien liittyminen;

- kirurgiset toimenpiteet (joissa on hajanaisuuden kehittymiselle alttiita olosuhteita);

Näissä tapauksissa insuliinivalmisteiden nimeäminen on tilapäistä ja sitten potilas palaa MTSP: n vastaanottamiseen. Suhteellinen indikaatio insuliinivalmisteiden nimeämiselle - MTSP: n tehottomuus, niiden suvaitsemattomuus ja ensimmäistä kertaa havaittiin tyypin 2 diabetes, johon liittyy suuri hyperglykemia.

Diabetes mellituksen hoidon turvallisuuden valvonta

Tärkein NLR diabeteksen hoidossa on hypoglykemia (glukoosipitoisuuden väheneminen *), joka, toisin kuin sinkki-insuliinisuspensiot, voidaan sekoittaa yhteen ruiskuun lyhytvaikutteisella insuliinilla. Humulin NPH *: n toiminnan aloittaminen (1,5-2 tuntia injektion jälkeen) tapahtuu liukoisen insuliinin vaikutuksen maksimissa niin, että molempien lääkkeiden samanaikainen antaminen ei aiheuta ylimääräistä hyperglykemiaa. Insuliinia, jolla on välitön kesto, on määrätty 2 kertaa päivässä (harvemmin - kerran päivässä, yöllä tai 3 kertaa päivässä). On tärkeää huomata, että tällaisten lääkkeiden tosiasiallinen kesto riippuu niiden annoksesta - pienillä annoksilla, vaikutus päättyy nopeammin kuin suurilla annoksilla. Kaikki insuliini, jolla on väli- tai pitkävaikutteinen vaikutus, määrätään vain ihon alle.

NLR. Insuliinin yliannostus tai (useammin) ruoan loukkaaminen insuliinin hoidossa voi johtaa hypoglykemian tai hypoglykeemisen kooman kehittymiseen. Joillakin potilailla voi kehittyä allergisia reaktioita insuliinin saantiin. Alalla ihonalaisessa injektiossa on lipodystrofian paikkoja. NLR sisältää myös insuliiniresistenssin Samoji-oireyhtymän (spontaanin hypoglykemian, jota seuraa hyperglykemian kehittyminen) muodostuminen.

17.2. SULFONYLUMEVININ VALMISTEIDEN KLININEN FARMAKOLOGIA

Farmakodynamiikka. Sulfonyyliureat kykenevät stimuloimaan insuliinin eritystä haiman p-soluilla (mutta vain silloin, kun solut säilyttävät kyvyn tuottaa insuliinia) - Taulukko. 17-4. Tämä ominaisuus johtuu niiden vuorovaikutuksesta solujen pinnalla olevien spesifisten reseptorien kanssa, jotka, kuten insuliinireseptorit, aiheuttavat kaliumkanavien sulkemisen ja solukalvojen depolarisaation. Glukoosin läsnä ollessa sulfonyyliureadijohdannaisten stimuloiva vaikutus on voimakkaampi, koska nämä lääkkeet käyttävät samaa beetasoluaktivaation mekanismia kuin glukoosi. Yksittäisten lääkeaineiden ero tässä ryhmässä liittyy pääasiassa farmakokinetiikkaan.

Taulukko 17-4. Suun kautta hypoglykeemisten lääkkeiden ryhmät

Taulukon loppu. 17-4

Nousee yhden vuoden hoidon aikana.

Sulfonyyliureatannot valitaan erikseen titraamalla (seuraavan titratun annoksen nimittämisen välinen aika on 1-2 viikkoa).

Farmakokinetiikkaa. Sulfonyyliureapreparaatit imeytyvät hyvin maha-suolikanavasta ja näiden lääkkeiden farmakokinetiikan tärkeimmät erot määräytyvät niiden eliminoitumisen erityispiirteiden perusteella (taulukot 17-5).

Taulukko 17-5. Sulfonyyliurean johdannaisten farmakokinetiikka

NLR. Vakavin NLR sulfonyyliurea-valmisteita käytettäessä on hypoglykemia, joka ilmenee, kun ruokavalion annos tai epätarkkuudet ovat riittämättömiä. Toisin kuin hypoglykemia insuliinin hoidossa, hypoglykemia ja sulfonyyliureasiannokset ovat pidempiä

koska näiden lääkkeiden hypoglykeeminen vaikutus on pidempi. Jopa normaalin veren glukoosipitoisuuden palautumisen jälkeen hypoglykemia saattaa toistua seuraavan 12-72 tunnin aikana.

Tämä ryhmä lääkkeet saattavat myös aiheuttaa dyspeptisten oireyhtymä (ruokahaluttomuus, vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, ripuli), joka kehittyy ensimmäisen kuukauden aikana ja tavallisesti vaadi hoidon keskeyttämistä. Vakavampi NLR pidettiin allergisina reaktioina, hematopoieesin rikkomisena - pancytopenia 1, myrkyllisiä maksa- ja munuaisvaurioita. Lisäksi tämän ryhmän lääkkeet voivat lisätä ruumiinpainoa.

Vuorovaikutus sulfonyyliureat: lisääminen hypoglykeeminen vaikutus yhdistelmänä salisylaattien butadionom, antituberkuloottisina lääkkeet, kloramfenikoli, tetrasykliini antibiootit, MAO-estäjät ja salpaajat. Vaimennus hypoglykeeminen vaikutus havaittiin, kun yhdistetään OADs pilleriä, klooripromatsiini, sympatomimeetit, glukokortikoidit, kilpirauhashormonit, sisältävien lääkkeiden nikotiinihappo.

Resistenssi sulfonyyliureoista. Koska sulfonyyliureapreparaateissa ei ole hypoglykeemistä vaikutusta, vaikka sitä annettaisiin suurimmalla mahdollisella annoksella, on tarpeen selvittää potilaan läsnäolo ensisijainen vastus, mikä todetaan 5%: lla tyypin 2 diabetesta sairastavista potilaista. Yleensä primäärisen resistenssin läsnäololla tarkoitetaan haiman β-solujen kyvyttömyyttä hoitaa toimintojaan, ja tällaisille potilaille on esitetty insuliinivalmisteiden nimeäminen. Toissijainen vastustuskyky kehittyy usean vuoden hoidon jälkeen. Vuosittain tämä ilmiö on tarpeen kohdata 5-10 prosentilla potilaista. Toissijaisen resistenssin syy on yleensä taudin eteneminen, ja tämä tila edellyttää myös insuliinivalmisteiden antamista. Muissa tapauksissa näiden lääkeaineiden tehottomuus voi johtua samanaikaisten sairauksien pahenemisesta, ja tavallisesti insuliiniterapian jälkeen β-solujen herkkyys sulfonyyliurean lääkkeille palautuu.

Glibenklamidi (mannil) * - yleisimmin käytetty MTSP maailmassa. Lääke on kaksi muotoa:

1 Veren komponenttien määrän vähentäminen - anemia, leukopenia ja trombosytopenia.

- tavalliset - 5 mg tabletit, joiden biologinen hyötyosuus on jopa 70% ja puoliintumisaika 10-12 tuntia;

- microionized - tabletit, 1,75 ja 3,5 mg, joiden biologinen hyötyosuus on lähes 100% ja puoliintumisaika hieman alle 10 tuntia.

Glibenklamidin päivittäinen annos tavallisessa muodossa on 2,5 - 20 mg. RF glibenklamidi ottanut nimeää 3 kertaa päivässä, ja koska suuri kesto lääkkeen vaikutusta pidetään enemmän optimaalinen sen toiminta 1 tai 2 kertaa päivässä (jälkimmäisessä tapauksessa, aamulla annos on illalla tai niiden suhde on 2: 1). Ota glibenklamidi 30 minuuttia ennen aterioita.

Glibenklamidin ionisoituneen muodon tehokkuus on 50-75% tavallisesta muodosta käytettäessä samoja annoksia. Mikro-ionisoitu glibenklamidi alkaa imeytyä hyvin nopeasti 5 minuutin kuluttua antamisen jälkeen, ja huumeen ja ruoan ottamisen välinen aika voidaan vähentää. Lääkkeen maksimipitoisuus veressä on myös aiemmin mainittu, joka on samanaikaisesti postprandialglykemian huipun kanssa. Tämän glibenklamidin muodon vaikutus kestää noin 24 tuntia, mikä mahdollistaa insuliinin erityksen stimuloinnin päivän aikana ja vähentää hypoglykemian riskiä.

Glipitsidiä edustaa myös kaksi muotoa, joilla on erilainen kinetiikka: perinteinen ja hidastettu GITS 1 -muoto (retard glibenesi *).

Lääke on määrätty annoksella 2,5 - 20 mg päivässä jaettuna kahteen annokseen. Glipitsidi ruoansulatuskanavan terapeuttisen järjestelmän muodossa otetaan 1 kertaa päivässä. Ero tämän muodon välillä on tabletin rakenne, jonka ydin koostuu kahdesta kerroksesta, jota ympäröi puoliläpäisevä kalvo. Yhdessä ydinkerroksista on LS, muissa - neutraaleissa aineissa, joilla on korkea osmoottinen aktiivisuus. Veden tunkeutuminen annosmuotoon, kerääntyvät osmoottisen kerroksen, joka laajenee asteittain "puristaa" vaikuttavan aineen ulospäin läpi pieniä reikiä tabletin pinnalle on muodostettu laserin avulla. Tämä takaa lääkkeen yhtenäisen vapautumisen päivässä ja vähentää hypoglykemian riskiä. Lääke, joka on hidastettuna, alkaa toimia 2-3 tunnin kuluttua antamisen jälkeen, maksimi saavutetaan 6-12 tunnissa

GITS on ruoansulatuskanavan terapeuttinen systeemi.

lääkkeen pitoisuus plasmassa saavutetaan 50. hoitopäivänä. Ruoan otto ei käytännössä vaikuta tämän lääkkeen kinetiikkaan ja farmakodynamiikkaan.

Gliklatsidi (diabeton CF *) glibenklamidin tehokkuus on hieman huonompi, mutta yhdessä stimulaatiota β-solujen tuhoutumisesta kykenee parantamaan mikroverenkiertoa ja veren reologiaa. Lääke stimuloi lähinnä insuliinin erittymisen varhaista vaihetta. Gliklatsidi otetaan 2 kertaa päivässä. On muodossa modifioituja ominaisuuksia - diabeton CF *, jossa lähes 100% hyötyosuus osoitettavissa 1 kerran päivässä (tehokas annos, kun vastaanotetaan tällaista lääkeainetta kaksi kertaa vähemmän kuin tavanomaisella hoidolla gliklatsidi).

Glimepiridi (Amaryl *) toimii reseptorin kanssa eri sulfonyyliureareseptori, kun taas insuliinin vapautumista sen soveltaminen tapahtuu 2,5-3 kertaa nopeammin kuin hoito glibenklamidin (stimulaation mekanismin β-solujen samat kaksi lääkkeet). Lisäksi lisääntynyt insuliinin eritys tapahtuu yksinomaan nauttimisen jälkeen (läsnä ollessa glukoosi), jolloin sovellettaessa glimepiridi tuskin tapahtuu hypoglykemia. Lääke on valmistettu 1, 2, 3, 4 ja 6 mg: n tabletteina, mikä lisää mukavuutta käytettäessä; Lisäksi sitä voidaan määrätä vain kerran päivässä.

Glycvidon on melkein kokonaan (95%) erittynyt homeen kanssa, mikä mahdollistaa tämän lääkkeen käytön kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa. Glikvidon on ainoa MTSP, jota voidaan antaa potilaille, joilla on vaikea diabeettinen nefropatia.

17.3. BIGUANIDIEN KLININEN FARMAKOLOGIA

Farmakodynamiikka. Biguanideja käytetään lievän tai keskivaikean tyypin II tyypin II diabeteksen hoitoon potilailla, joilla on suurentunut paino. Ne eivät vaikuta insuliinin vapautumiseen, mutta jälkimmäisen läsnäollessa lisätään glukoosin käyttöaste kudoksilla. Biguanidit vähentävät glykogeenin glukoosin tuotantoa maksassa ja hidastavat hiilihydraattien imeytymistä suolistossa. Kaikki tämä mahdollistaa biguanidien yhdistämisen sulfonyyliurean valmisteiden kanssa.

Biguanidit vähentävät lipogeneesiä ja triglyseridipitoisuutta veressä, mutta lisäävät lipolyysin, vapaiden rasvahappojen pitoisuutta ja glyserolia. (Metformiinin käyttö potilailla, joilla on MS, katso lisätietoja kohdasta 16).

Farmakokinetiikkaa. Tämän ryhmän valmisteluja erotetaan lyhyen vaikutuksen kesto, ne erittyvät pääasiassa munuaisten kautta (taulukot 17-6).

Taulukko 17-6. Biguanidien farmakokinetiikka

Tämän ryhmän yleisimmin käytetyn lääkkeen - metformiinin - biologinen hyötyosuus on 50-60%. Nimityksessä yli 3 g: n annoksella ei ole havaittavissa sokerin vähentämiseen tähtäävää toimintaa. Metformiini otetaan samanaikaisesti ruoan kanssa.

NLR. Biguanidit lisäävät anaerobista glykolyysiä, laktaatin ja pyruvaatin tuotantoa veressä ja voivat aiheuttaa maitohappoasidoosia. Samanaikaisesti glukoosin imeytymisen vaurioitumisella ohutsuolessa, ne vähentävät aminohappojen, sappihappojen, veden, B-vitamiinin12, foolihappoa. On kiellettyä käyttää biguanideja potilailla, jotka kuluttavat fruktoosia ruokavaliossa, koska maitohappoasidoosin kehitys todennäköisesti on suuri. Metformiinilla havaitaan vähäinen maitohappoasidoosin riski.

Biguanideja hoidettaessa voi esiintyä valoherkkyyttä, pahoinvointia, metallin makua suussa, oksentelua. Lisäksi näiden lääkkeiden käyttö voi lisätä maksan entsyymien aktiivisuutta (alkalinen fosfataasi) ja kolestaasi. Nämä ilmiöt kuitenkin katoavat itsestään 5-6 viikon kuluttua lääkkeen poistamisesta. NLR sisältää myös leukopeniaa ja agranulosytoosia.

Vuorovaikutusta. Salisylaatit ja sulfonyyliureat tehostavat biguanidien toimintaa.

17.4. MUIDEN FARMAKOLOGISEN ORGAANISEN RAUTATARVIKKEIDEN KLIININEN FARMAKOLOGIA

Tähän ryhmään kuuluvat OADs psevdotetrasaharidy (akarbo on), joka kompetitiivisesti vuorovaikutuksessa ruoansulatusentsyymien (sakkaroosi, maltaasi, dekstrazoy), ja hidastaa käyminen ja imu di-, oligo- ja polysakkaridit, mikä alentaa aterian jälkeisen hyperglykemian. Acarbose on tehokkainta, jos potilaalla on eristyksissä hyperglykemian aterian jälkeen ja normaali veren glukoosipitoisuuden paasto.

NLR: hen näihin lääkkeisiin kuuluvat ilmavaivat ja ripuli (suolen mikrofloora aktivoidaan korkean hiilihydraattipitoisuuden taustalla ulosteessa).

Itse akboosi ei aiheuta hypoglykemiaa, mutta voi voimistaa toisen MTSP: n hypoglykeemista vaikutusta.

(Akboosidin käytöstä MS-potilaissa - ks. Luku 16)

Glykemian säätelijät

Venäjän markkinoilla tämän ryhmän valmisteet ovat ripa-savi (tämän ryhmän toinen lääke on nateglinidi). Samaten kuin sulfonyyliureadijohdannaiset, nämä lääkkeet stimuloivat insuliinien eritystä haimapuheissoluilla, mutta käyttävät reseptoria muuta kuin sulfonyyliureapeptoria. Tällöin solujen stimulaatio on mahdollista vain glukoosin (glukoosipitoisuus> 5 mmol / l) läsnäollessa ja repaglinidin tehokkuus on useita kertoja korkeampi kuin sulfonyyliurean valmisteet.

repaglinidin imeytyy nopeasti maha-suolikanavasta, alkava vaikutus havaita 5-10 minuuttia antamisen jälkeen, mikä mahdollistaa yhdistää sen ruoan kanssa. Plasman huippupitoisuus saavutetaan 40-60 minuutissa ja vaikutuksen kesto ei ylitä 3 tunnin ajan. Näin ollen, kinetiikkaparametrit repaglinidin tehokkaasti valvoa hyperglykemian aterian jälkeen, riski on minimaalinen hypoglykeemisiä olosuhteissa. Avaimet käteen

savi 90% sapen kanssa, jonka avulla voit määrätä lääkkeen potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

Repaglinidia on määrätty 0,5 - 4 mg: n annoksella ennen aterioita (2-4 kertaa päivässä). Jos potilas ei aio syödä, seuraava annos on peruutettava.

Action tiatsolidiinidionien (pioglitatsoni, rosiglitatsoni) on lisätä herkkyyttä kudosten insuliinille. Kuitenkin, toisin kuin biguanidi, tiatsolidiinidioni aineet sarja vaikuttaa geenien transkriptiota vastaavien siirtoa varten insuliinin vaikutuksia soluissa, ja näin ollen toteutumista niiden vaikutusten vaatii useita kuukausia. Tämän ryhmän valmisteet eivät aiheuta hypoglykemiaa, joten ne voidaan turvallisesti yhdistää insuliinin ja MTS: n kanssa.

pioglitatsoni nimittää kerran vuorokaudessa, riippumatta siitä, mikä on ruokaa, hoidon aikana vaatii maksan entsyymien aktiivisuuden seurantaa.

vildagliptiini - uusi dipeptidyylipeptidaasi-4-inhibiittori, joka parantaa sokeritasapainoa korjaamalla heikentyneen toiminnan haiman β-soluissa, mikä tehostaa insuliinin eritystä ja vähentää glukagonin eritystä. Lääke ei ole bio-transformoitu sytokromi P-450 ei myöskään paljasta huumeiden yhteisvaikutuksia yleisesti reseptilääkkeiden.

Lisää Artikkeleita Diabeteksesta

Glukoosi on elintärkeä aine, joka on välttämätöntä ihmiskehon kannalta energian saamiseksi. Tämä komponentti tulee verenkiertoon ruoan mukana tulevien hiilihydraattien pilkkomisen jälkeen.

Diabetes kutsutaan monimutkainen sairaus, joka on tunnettu siitä, että vastoin kaikkia aineenvaihduntaan ihmiskehossa, joka tapahtuu taustalla absoluuttinen tai suhteellinen insuliinin puutteesta.

Yleinen veritesti sokerin tasolla (UAC) auttaa määrittämään glukoosin määrän veressä. On tärkeää tietää, että juomavesi ennen veren luovuttamista sokeriksi pitäisi perustua tiettyihin sääntöihin, koska tulokset riippuvat alustavaan itsekoulutukseen.